干祖望耳鼻喉科疾病脾胃论治学术思想临床体会

范巧真

例一：梁某，女，48岁，于2013年8月13日初诊。主诉：反复咽干咽痛2年。伴咽部不适，有异物感，进食无碍，无咳嗽，痰少。检查：咽部黏膜充血，咽后壁黏膜干燥，淋巴滤泡增生，舌质红，苔白，脉平。诊断为慢性咽炎，辨证当属脾失健运，咽失液养。治以培土生金。方用参苓白术散加减。太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，玄参10g，石斛10g，白扁豆10g，沙参10g，玉竹10g，知母10g。7剂，水煎服，日1剂。《诸病源候论》中曾有“咽喉者，脾胃之候”之说。人体的耳、鼻、咽、喉分别隶属于肾、肺、脾胃，并通过经络的沟通，脏腑之间的表里关系与其它脏腑相互关联。作为后天之本的脾胃在耳鼻咽喉的生理、病理、治病防病方面都至关重要。耳鼻咽喉在其生命活动中所需要的气，无论是耳之肾、鼻之肺、喉之肺，其生命之源都在脾胃，作为水谷通道的咽，则首当其冲。李师认为，一切疾病的过程都是正邪斗争的过程，耳鼻咽喉疾病也是如此。脾胃气壮，正气必充，邪不能及。脾胃失健，诸病至。耳鼻咽喉疾病的防治与调理，关键仍在调其中，养正则病自除。李师将健脾利湿、醒脾燥湿、健脾制痰、升提清阳、培土生金等一系列治则灵活运用到耳鼻咽喉科疾病的辩证施治中，遇到疑难杂症，从脾胃论治，从而获得良效。慢性咽炎多以阴虚火旺论治，滋阴降火为常用手法，李老师认为肺怯金虚、肾虚火旺者其本还在脾胃，脾失健运，精微不化，或肾水失充，龙雷之火浮越，灼烁咽喉，或肺金失养，虚热上蒸，而致咽喉疼痛。慢性咽炎分为脾阳虚和脾阴虚两型。脾阳虚者，咽部疼痛，咽干不思饮，或喜热饮，咽无烧灼感，痰涎多而稀；脾阴虚者，咽痛干涩，有烧灼感，痰少而稠，咽干欲饮凉。脾阳虚者可用参苓白术散加升麻、葛根等升提之品，脾阴虚者可用参苓白术散合益胃汤、增液汤化裁。

再以化脓性中耳炎为例。例二：朱某，男，23岁，2012年12月14日初诊。主诉：左耳反复流脓15年余，再发3天。患者3天前左耳进水后出现流脓，时有时无，疼痛不明显，无头痛，近3年来时常脘腹部隐痛，时有呃逆，检查：左耳外耳道通畅，鼓膜中央型大穿孔，鼓室内潮湿，舌苔白腻，边有齿印，脉细。辨证当属脾虚失健，清阳不升，治以培土健脾，益气升阳。方用参苓白术散加减。太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，升麻3g，葛根6g，薏苡仁10g，木香3g，砂仁3g（后下），甘草3g。7剂，水煎服，日一剂，复诊时耳部流脓减少，续服7剂后脓止。虚证多责于肾，李师认为，耳虽为肾窍，但为宗脉所聚之处，脾虚失健，则发耳漏。正如李宗垣所说，脾胃有病，九窍不利，脾不健运，内湿暗生，故耳流脓缠绵不愈，脉诊细小无力，舌有齿印，病似两宗，实是一辙，故治应培土健脾，益气升阳。

李老师为什么如此重视脾胃在耳鼻咽喉科发病中的重要地位呢？这主要与脾胃的功能有关，其次是由于耳鼻喉诸窍的生理特性决定的。脾胃的主要生理功能是主运化、主升清、主统血，具体到耳鼻喉科的实际临床中，以脾主升清的功能最为重要，并且与胃的降浊功能相辅相成，共同主持着脾胃之气的运行通畅。而耳鼻喉诸窍虽然归经属脏腑各有不同，但他们都位于人体头面部，属于清阳之窍。正如 《素问·阴阳应象大论》所说：“清阳出上窍”，各窍生理功能的正常发挥，有赖于脾胃清阳之性对它们的调节。反之，若清阳之性得不到舒展，则会出现清阳不升或清阳被遏诸症。清阳不升的主要病机是脾气虚弱，不能上升濡养清窍。正如《素问·玉机真脏论》所说：“脾不及，则令九窍不通。”《脾胃论 ·脾胃虚实论》日：“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”因此，健脾补土、益气升阳是耳鼻喉科重要的治疗法则。李师认为，清阳不升所致的耳鼻咽喉疾病主要临床表现有：病变局部肿胀色淡、分泌物清稀，常伴有全身的脾虚症状，如食少便溏、倦怠乏力、舌质淡胖等，常选用补中益气汤、益气聪明汤或四君子汤、六君子汤。临床上常见的病种是分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、慢性鼻炎、慢性咽炎。尤其足慢性咽炎，通常从肺肾阴虚立论，故有虚火喉痹之名，而李老师却独辟蹊径，认为在慢性咽炎的发病上，因脾土虚弱者占十之八九。在辨证上有偏于气虚者，咽干而不思饮，局部检查见咽粘膜少量充血，后壁淋巴滤泡团块样增生，无干燥现象，可用参苓白术散加减。若偏于脾阴虚者，则咽喉干燥烧灼刺痛，咽粘膜弥漫性充血，小血管扩张，后壁淋巴滤泡散在性增生，除用参苓白术散外，尚须加益胃汤、增液汤或沙参麦冬汤等养胃生津，这也正体现了素《问·阴阳类论》中“咽喉干燥，病在脾土”的思想。对于耳鼻咽喉疾病来说，在补益脾土的基础上，必须选用升阳之品，尤其是升麻、柴胡、葛根的配合使用，可具有冲击作用，能迅速充养清阳之窍，恢复其清空之性。并且清窍以通为用，许多耳闭鼻塞咽干疾病，往往是由于清阳不升、清窍闭塞所致。在升发清阳的同时，还当佐以通窍之品，如石菖蒲、路路通、丝瓜络等，可收到事半功倍的效果。

脾能运化水湿，对水液具有吸收、转输和布散作用。若脾不运化，必然会产生湿痰等病理产物，故脾虚生湿，脾为生痰之源。而耳鼻咽喉诸窍也易受湿浊之邪的蒙蔽，而致清阳被遏。李师认为，湿、浊、痰三邪证本一源，容易弥漫上焦，笼照头面，蒙蔽清窍。临床上常见于耳鼻咽喉慢性疾病，分泌物色白量多或秽浊，且长期不愈，如慢性化脓性中耳炎、慢性鼻窦炎等。在这里，升清健脾虽然仍是关键，但必须化浊醒，以复诸窍清灵之性。若偏于湿浊者，可用升清之品加化浊之藿香正气散，犹如阳光之照，阴霾消散于无形。若偏于痰邪者，可用升清之品加健脾去痰之二陈汤、胃苓散，使痰化而窍灵。此外，脾不统血、胃火炽盛等，也对耳鼻咽喉诸窍功能的正常发挥有所影响，在临床上也必须针对脾胃的特点进行治疗。在治疗耳鼻咽喉疾病时，也必须像治疗内科疾病一样要顾护脾胃而不致有失。

另外，在方药配伍中，李师时刻不忘兼顾护胃气。在诊治耳鼻喉科疾病时应当遵循整体观念，辨证论治的原则，鉴于脾脏在五脏中的特殊地位及其在疾病发生、发展过程中的重要性，在临床诊治耳鼻喉科疾病时，应注意时时护胃气。凡是由于脾胃功能失调，运化时常所导致的耳鼻咽喉科疾病，例上述化脓性中耳炎经临床辨证属脾虚湿困型的，应重用健脾化湿之药，一旦脾胃功能健，胃气得以恢复，水湿消退，则耳疾痊愈。若见耳鼻咽喉科疾病兼有脾胃疾患者，例如：急性化脓性扁桃体炎出现食欲不振，或食后腹胀，大便稀溏等脾胃功能失调的症状，应于方中加入调理脾胃的药，在治疗主症的同时，亦须时时顾护胃气，否则，一味使用苦寒清热之品，重伤胃气，轻则延误病情，重则转生它病，给患者带来更大的痛苦。若临床辨证为它脏所致疾患，例如慢性喉炎经辨证属肺虚所致，即我们通常所指“金破不鸣”，此时，由于病程较长，单独补肺不一定能收到很好的疗效，根据中医五行学说，肺属金，而金生于土，用“培土生金”法，补益脾胃，往往能收到意想不到的效果，这也是临床上保护胃气的意义所在。一般来说，胃气正常，有助于用药祛邪，胃经虚弱，则药不行，病难愈。药物致治病，只有药物被机体吸收利用，才能真正发挥其作用。中医耳鼻咽喉科治疗疾病主要方法是内服中药，所有内服药物都要经过胃的受纳而发挥其疗效。祛病之药，都有一定的病毒，所以，不论是辨证立法，选方用药还是病后的调理，都要处处考虑到调护胃气。处方用药时常须使用健脾和胃之品，调补胃气，以使药物能充分发挥作用。这正是《伤寒论》中多处使用生姜、甘草、大枣的临床意义。疾病的痊愈正是正胜邪退的结果，但此时机体的气血精液的耗伤并未得到完全恢复，脏腑组织的病理损害并未得到充分修复，机体的正气尚处于一个相对虚弱的阶段。因此，必须注意善后调养以恢复正气。顾护胃气是促进康复的一大原则，胃气恢复，则气血津液化生充足，脏腑组织滋养充分，使正气充沛，健康得以恢复。至于如何通过调理饮食，顾护胃气，恢复正气，促进健康，当以仲圣为师，临床上处处注意顾护胃气。通过跟李老师临床实践发现，李老师从临床诊断、治疗、用药及调护的每个环节，都要注意勿损胃气，生胃气、养胃气，这样才是领会了仲圣的胃气思想。这一思想不仅是对中医内科医生有着重要意义，同时对中医耳鼻喉科医生也具备理论及临床指导意义。