邵某某，男，64岁。初诊：2025年2月5日初诊。 

患者3年前体检发现肌酐升高，诊断为慢性肾功能不全，高血压肾病，控制血压、服用百令胶囊治疗。2024年9月20日查肾功能肌酐153umol/L，今日门诊就诊，诉乏力神疲，腰酸，指甲暗紫，小便正常，大便先干后不成形，背部皮肤局部瘙痒。既往有高血压病史，血压控制尚可。望之得神，面色红润，形体适中。淡红舌，薄白苔。脉弦脉。辅助检查：2024-09-20 肾功能：血肌酐 153umol/L。2025-02-05 尿素测定：10.16mmol/L↑；肌酐测定：164umol/L↑；2025-02-05查血常规无明显异常。中医诊断：慢性肾衰（脾肾两虚证）西医诊断：1.慢性肾脏病3期 2.高血压病。

处方：黄芪30g，丹参15g，麸炒白术15g，茯苓15g，山药片20g，盐杜仲20g，槲寄生15g，盐巴戟天15g，菟丝子15g，酒黄精15g，土茯苓30g，六月雪30g，茵陈30g，生蒲黄30g，醋五灵脂30g，金钱草30g，炒鸡内金15g，川芎10g，麸炒枳壳6g。共7剂，每日1剂，水煎服。

另：缬沙坦片、非布司他片、碳酸氢钠片、瑞舒伐他汀钙片继续服用。

二诊：2025年2月19日。诉无特殊不适。原方加炒薏苡仁20g，继服。共14剂，每日1剂，水煎服。

缬沙坦片、80mg*60片/盒、80mg、口服、BID（每日两次）、1天、1盒;

碳酸氢钠片、0.5g*100片/瓶、1g、口服、TID（每日三次）、33天、200片;

非布司他片、40mg*24片/盒、40mg、口服、QD（每日一次）、1天、1盒;

另：缬沙坦片、非布司他片、碳酸氢钠片、瑞舒伐他汀钙片继续服用。

三诊2025年3月5日。辅助检查：尿常规：潜血（1+）。尿微量白蛋白150.00mg/L↑。肾功能：肌酐 114μmol/L↑，尿素 7.73mmol/L，尿酸 364μmol/L。复查肾功能较前好转，继续原方继服14剂。

四诊2025年3月19日。患者诉左侧肩部肌肉酸疼，酌加舒筋活络之品。

处方：黄芪30g，丹参15g，麸炒白术15g，茯苓15g，山药片20g，盐杜仲20g，槲寄生15g，盐巴戟天15g，菟丝子15g，酒黄精15g，土茯苓30g，六月雪30g，茵陈30g，生蒲黄30g（包煎），醋五灵脂30g（包煎），金钱草30g，炒鸡内金15g，川芎10g，麸炒枳壳6g，麸炒薏苡仁20g，金樱子30g，芡实30g，羌活10g，路路通10g。共14剂，每日1剂，水煎服。

另：缬沙坦片、非布司他片、碳酸氢钠片、瑞舒伐他汀钙片继续服用。

五诊2025年4月10日。患者诉左侧肩部仍有肌肉酸疼，怕风。舌苔较前好转。辅助检查：尿常规：尿蛋白（1+），潜血（1+），尿微量白蛋白 150.00mg/L。泌尿系彩超：双肾实质回声稍增强，前列腺增大伴钙化灶。上方去薏苡仁，加秦艽10g、防风10g、桂枝10g。

处方：黄芪30g，丹参15g，麸炒白术15g，茯苓15g，山药片20g，盐杜仲20g，槲寄生15g，盐巴戟天15g，菟丝子15g，酒黄精15g，土茯苓30g，六月雪30g，茵陈30g，生蒲黄30g（包煎），醋五灵脂30g（包煎），金钱草30g，炒鸡内金15g，川芎10g，麸炒枳壳6g，金樱子30g，芡实30g，羌活10g，路路通10g，秦艽10g，防风10g，桂枝10g。共14剂，每日1剂，水煎服。

另：缬沙坦片、非布司他片、碳酸氢钠片、瑞舒伐他汀钙片继续服用。

按语：本患者以“慢性肾功能不全”为核心病机，属中医“虚劳”“关格”“水肿”等范畴，病位在脾肾，证属脾肾两虚，兼瘀血、湿浊内阻。病程中，患者肌酐、尿素氮进行性升高，伴乏力腰酸、指甲暗紫、皮肤瘙痒等症，提示脾肾气化失司，水湿、浊毒、瘀血内蕴。治疗以“补益脾肾、活血利湿”为法，兼顾标实，分阶段调治，收效显著。

慢性肾衰的病机以脾肾两虚为本，湿浊瘀血为标。患者久病耗伤脾肾阳气，脾虚则运化无权，肾虚则气化失司，故见乏力神疲、腰酸、大便不调；舌淡红、苔薄白、脉平，提示虚损尚未及阴阳俱衰。方中黄芪、白术、山药、黄精补脾益气；盐杜仲、巴戟天、菟丝子温补肾阳、固摄精微，契合“补先后天之本”之旨。

久病入络，湿瘀互结，阻滞三焦，故见肌酐升高、尿素氮异常及皮肤瘙痒。指甲暗紫、舌质不荣，乃瘀血内停之象。予丹参、川芎、生蒲黄、醋五灵脂活血通络；土茯苓、六月雪、茵陈、金钱草清热利湿泄浊，使邪有出路，标本兼顾。四诊、五诊时因患者出现肩部肌肉酸疼、怕风等症，酌加羌活、路路通、秦艽、防风、桂枝等祛风除湿、舒筋活络之品，体现了随症加减、灵活变通的辨证论治思想。