何某某，男，40岁，初诊日期：2026年7月1日。

主诉：腰酸乏力伴尿泡沫多3月余

现病史：患者3月前因腰酸乏力伴尿泡沫多于当地医院检查，尿常规提示蛋白1+，肾功能检查提示肌酐128umol/L，尿酸560mmol/L。刻诊：诉腰酸，腿乏力，尿泡沫多，尿异味重，口干口苦，纳可，大便日行，质地偏粘，夜寐可。舌紫气苔黄腻，脉沉弦。否认糖尿病史、高血压病史，3年前体检发现高尿酸血症，尿酸最高达610mmol/L。

中医诊断：肾衰病（肾虚湿热）

西医诊断：慢性肾脏病3期

治法：益肾清利和络

处方：土茯苓30g，玉米须30g，丹参15g，莪术10g，金蝉花10，六月雪30g，积雪草15g，蒲黄10g，五灵脂10g，茵陈30g，虎杖10g，苏梗8g，山药15g，炒白芍10g，络石藤15g，车前子10g，地肤子30g，黄芪10g，黄精10g，当归10g，丹皮10g，萆薢20g，炙甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎200ml两次分服。

2026年7月16日二诊：药后无不适，乏力感改善，舌紫气苔黄腻，脉沉弦。效不更方。前方×14剂。

2026年8月1日三诊：舌紫气苔薄黄微腻，脉沉弦。上方加川芎10g。14剂，每日1剂，水煎200ml两次分服。

2026年8月20日四诊：复查肾功能提示肌酐99umol/L，尿酸426mmol/L，诉尿泡沫减少，大便偏溏，舌紫气苔薄黄，脉沉弦。上方加炒薏苡仁30g，芡实20g。7剂，每日1剂，水煎200ml两次分服。

2026年8月27日五诊：患者无不适主诉，大便成形。舌淡紫苔薄黄，脉沉弦。继进7剂。

按语：患者中年男性，以腰酸乏力伴尿泡沫多为主症，结合舌苔脉象，辨证属于肾虚湿热。药用黄芪、黄精、当归、金蝉花、山药补益肾气。予土茯苓、玉米须、六月雪、积雪草、茵陈、萆薢、地肤子清利湿热。予莪术、蒲黄、五灵脂、当归、丹皮活血通络。诸药和合，共奏益肾清利、活血化瘀之效。守方服用一个半月，患者临床症状改善，指标也逐渐改善，取效满意。病属慢性，需定期复查，以观后效。